移動販売車スペース
登録審査申込フォーム

注意事項

  • 移動販売車スペースを利用するには、登録審査(このフォームで申し込みを行います)終了後、利用申込フォームから申し込みを行ってください。
  • 申込フォームが動作しない場合は、下記項目をメールにて送信いただくことでのお申込みも可能です。

    メールアドレス: info@koiplace.jp

  • 個人での申し込みの場合、企業団体名は記入不要です。
  • 入力いただいた個人情報は、KOI PLACEホームページ内に掲載された「 KOI PLACE に関する個人情報保護方針 」に従って取り扱われます。

▼入力フォーム


 


  
 

(例)株式会社太郎

 


  
 

(例)広島 太郎

 


  
 

(例)733-0000

 


  
 

(例)広島県広島市西区己斐本町1丁目18-3

 


  
 

(例)000-0000-0000

 


  
 

(例)hiroshima-taro@hiroshima.co.jp

 


  
 

 


  
 

概要をご説明ください

 

【食品を扱う場合】

  • 移動販売車を保有もしくはリースしている
  • 公的機関が発行し広島市内で有効な営業許可証を有する
  • 食品衛生責任者、またはそれに代わる資格を取得している
  • 生産物賠償責任保険等に加入している
  • 保健所が定める、適切な衛生管理と加工(調理等)ができ、販売品を衛生的に取り扱える

【食品以外を扱う場合】

  • 移動販売車を保有もしくはリースしている
  • 広島市内において業態に応じ必要となる資格を有する
  • 生産物賠償責任保険等に加入している(製造販売を行う場合)

  
 

上記の要件を全て満たしていればチェックを入れてください。

 

  • 暴力団その他の反社会的勢力、またはそこに所属する者
  • 法律行為を行う能力を有しない者

  
 

上記のいずれにも該当しない場合はチェックを入れてください。

 

2点以上ある場合はメールにて別途お送りください。info@koiplace.jp

 

運転免許証、パスポート(旅券)、健康保険被保険者証・住民基本台帳カード(住基カード)などの公的機関が発行する証明書のコピーをお送りください。

 

お申込み本人と同名の証明証をお送りください。

 

お申込み本人と同名の証明証をお送りください。

 

 

 

 

 

2点以上ある場合はメールにて別途お送りください。info@koiplace.jp

 


  
 

連絡事項がある場合はご記入ください


 

     
  • KOI PLACE.の「KOI PLACE に関する個人情報保護方針」をご確認のうえ、同意いただける場合はチェックを入れてください。
  • 利用規約の遵守を誓約します。
  •  

  • 利用に関して管理者より資料提出を求められた場合は速やかに提出します。
  •  

  • 利用者および関係者が、暴力団その他反社会的勢力またはその構成員でないことを誓約します。