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（例）株式会社太郎

（例）広島　太郎

（例）733-0000

（例）広島県広島市西区己斐本町1丁目18-3

（例）000-0000-0000

（例）hiroshima-taro@hiroshima.co.jp

概要をご説明ください

次の要件を全て満たしていればチェックを入れてください【必須】*

【食品を扱う場合】

【食品以外を扱う場合】

　　要件を全て満たしている
　

上記の要件を全て満たしていればチェックを入れてください。

次のいずれにも該当しない場合はチェックを入れてください【必須】*

　　いずれにも該当しない
　

上記のいずれにも該当しない場合はチェックを入れてください。

出店内容がわかる資料や商品写真などがあればご提出ください※２MBまで資料を添付する未選択
　　
　

２点以上ある場合はメールにて別途お送りください。info@koiplace.jp

身分証明書のコピーをご提出ください※２MBまで【必須】* 身分証明書を添付する未選択
　　
　

運転免許証、パスポート（旅券）、健康保険被保険者証・住民基本台帳カード（住基カード）などの公的機関が発行する証明書のコピーをお送りください。

食品衛生責任者証のコピーをご提出ください（食品を扱う場合のみ）※２MBまで食品衛生責任者証を添付する未選択
　　
　

お申込み本人と同名の証明証をお送りください。

営業許可証のコピーをご提出ください※２MBまで【必須】* 営業許可証を添付する未選択
　　
　

お申込み本人と同名の証明証をお送りください。

車検証のコピーをご提出ください※２MBまで【必須】* 車検証を添付する未選択
　　
　

車両図面のコピーをご提出ください※２MBまで【必須】* 車両図面を添付する未選択
　　
　

車両の外観写真をご提出ください※２MBまで【必須】* 車両外観写真を添付する未選択
　　
　

生産物賠償責任保険等の保険証のコピーをご提出ください（製造販売を行う場合）※２MBまで生産物賠償責任保険等を添付する未選択
　　
　

上記以外で、法令等に基づき必要となる許可証などの書類があればコピーをご提出ください。※２MBまで資料を添付する未選択
　　
　

２点以上ある場合はメールにて別途お送りください。info@koiplace.jp

連絡事項がある場合はご記入ください

個人情報についての同意【必須】
　

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