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利用申込フォーム

コイハウス

注意事項

  • 初回の利用申込前には登録審査が必要ですので、まず登録審査フォームにご記入・ご送信ください。登録審査には時間を要することがありますのでご注意ください。
  • 申込フォームが動作しない場合は、下記項目をメールにて送信いただくことでのお申込みも可能です。

    メールアドレス：　info@koiplace.jp

  • 個人での申し込みの場合、企業団体名は記入不要です。
  • 利用申込は利用料金の振込確認をもって確定します。申込時点では確定ではありませんのでご注意ください。
  • 入力いただいた個人情報は、KOI PLACEホームページ内に掲載された「 KOI PLACE に関する個人情報保護方針 」に従って取り扱われます。

    ▼入力フォーム

    　


    　　
    　

    （例）株式会社太郎

    　


    　　
    　

    （例）広島　太郎

    　


    　　
    　

    （例）733-0000

    　


    　　
    　

    （例）広島県広島市西区己斐本町1丁目18-3

    　


    　　
    　

    （例）000-0000-0000

    　


    　　
    　

    （例）hiroshima-taro@hiroshima.co.jp

    　


    　　
    　

    登録審査時と同じ名称を記入してください

    　


    　　
    　

    登録審査時の記入内容と同じであれば「登録審査に同じ」とご記入ください

    　


    　　
    　

    いずれかをお選びください

    　


    　　
    　

    ※2020年3月1日以降をお選びください。

    　


    　　
    　　

    ※2020年3月1日以降をお選びください。

    　

    ※【連日利用】をご希望の場合、終了日を出店日から最大5日までをご選択ください。

    　


    　　
    　

    「利用する時間帯を選択」にチェックを入れ、時間帯をご選択ください。

    　


    　　
    　　

    該当するものすべてお選びください

    　

    チェックされた項目について事務局からお問い合わせさせて頂くことがあります

    　


    　　
    　

    連絡事項がある場合はご記入ください

    　


    　

      　
    • KOI PLACE.の「KOI PLACE に関する個人情報保護方針」をご確認のうえ、同意いただける場合はチェックを入れてください。

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    • 利用規約の遵守を誓約します。

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    • 利用に関して管理者より資料提出を求められた場合は速やかに提出します。

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    • 利用者および関係者が、暴力団その他反社会的勢力またはその構成員でないことを誓約します。



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