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（例）株式会社太郎

（例）広島　太郎

（例）733-0000

（例）広島県広島市西区己斐本町1丁目18-3

（例）000-0000-0000

（例）hiroshima-taro@hiroshima.co.jp

登録審査時と同じ名称を記入してください

登録審査時の記入内容と同じであれば「登録審査に同じ」とご記入ください

利用形態【必須】*
　　一般利用（通常はこちらを選択してください）広島電鉄が共催または後援するもの
　

いずれかをお選びください

※2020年3月1日以降をお選びください。

※2020年3月1日以降をお選びください。

※【連日利用】をご希望の場合、終了日を出店日から最大5日までをご選択ください。

利用時間【必須】*
　　利用する時間帯を選択
　

「利用する時間帯を選択」にチェックを入れ、時間帯をご選択ください。

管理者の承認が必要な行為の有無【必須】*
　　利用者が用意した什器・備品等を設置する動物（ペットを含む。盲導犬・介助犬等は除く）の持ち込みを行う火気を使用する酒類・タバコを販売する物品の製作、創作活動をする電源（100Vコンセント）を使用する発電機を設置する照明機器や音響機器を設置する広場内への車両（自転車や荷車を含む）の乗り入れを行うスピーカーなど、音が出るものを設置する上記項目のいずれも当てはまらない

該当するものすべてお選びください

チェックされた項目について事務局からお問い合わせさせて頂くことがあります

連絡事項がある場合はご記入ください

出店内容がわかる資料があればご提出ください。※２MBまで資料を添付する選択されていません。
　　

登録審査時のものと同じであれば不要です

２点以上ある場合はメールにて別途お送りください。info@koiplace.jp

個人情報についての同意【必須】
　

KOI PLACE.の「KOI PLACE に関する個人情報保護方針」をご確認のうえ、同意いただける場合はチェックを入れてください。
利用規約の遵守を誓約します。
利用に関して管理者より資料提出を求められた場合は速やかに提出します。
利用者および関係者が、暴力団その他反社会的勢力またはその構成員でないことを誓約します。

利用規約および下記事項に同意する

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KOI PLACE 事務局